Nombre y Apellidos
D.N.I.
Dirección
Fecha de Nacimiento
Localidad
C.P.
Provincia
Teléfono Fijo
Móvil
Correo electrónico

 

Discapacidad: Si No

Porcentaje de Discapacidad: %

Utiliza silla de ruedas: Si No

Necesidad de baño adaptado: Si No

Necesita voluntario: Si No

Necesita ayuda para comer: Si No

Necesita ayuda para ir al baño: Si No

Necesita ayuda para desplazamiento: Si No

Necesidades y Atenciones Especiales y de alimentación:

 

 

AVISO LEGAL

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos, informamos que los datos personales facilitados en el presente formulario serán incorporados en un fichero que será de uso exclusivo para la inscripción en el III ENCUENTRO DE JUVENTUD Y DISCAPACIDAD.
I RUTA ADAPTADA POR LA IGUALDAD
y serán tratados de manera automatizada. El remitente da su consentimiento para ser incluido en el mencionado fichero que tendrá como finalidad la elaboración de la base de datos de los participantes en dichas Jornadas.
Si lo desea, puede contactar con el fin de ejercer los derechos de acceso, en la dirección que figura al final de este formulario, indicándonos su deseo de rectificación, oposición o cancelación de sus datos personales.


 

 

 

 

 

Federación Provincial de Asociaciones de Personas con Discapacidad Física y Orgánica de Jaén
Entidad de Carácter Social y Declarada de Utilidad Pública por el Ministerio del Interior
Domicilio Social: C/ Juan Pedro Gutiérrez Higueras, 3, Edificio Moraleda, Local 1, 23005 JAÉN.
Teléfonos: 953 267 566 / 953 275 023 / Fax: 953 267 556. Email: fejidif@fejidif.org  CIF: G-23058787.
Entidad Miembro de CANF-COCEMFE Andalucía, COCEMFE, ACECCA, Consejo Provincial de Entidades con Discapacidad.

www.fejidif.org